le diabète de type 2 et l’hypertension artérielle
L’hypertension et le diabète de type 2 sont étroitement associés, mais il n’est pas clair si un effet causal direct lie les deux conditions. Une récente analyse de randomisation mendélienne sur plus de 300 000 sujets exempts de maladie cardiovasculaire a fourni des preuves. Bien que le diabète de type 2 soit responsable du développement de l’hypertension, il n’en est pas de même pour la relation inversée. D’autres études devraient démêler le réseau complexe de voies moléculaires qui relient l’hypertension et le diabète de type 2. Des cibles spécifiques ayant une pertinence causale pour empêcher le codéveloppement des deux conditions sont nécessaires, et l’hyperinsulinémie pourrait être un bon candidat.
Le diabète de type 2 et l’hypertension augmentent le risque des maladies cardiovasculaires
Selon l’Organisation mondiale de la santé, après l’obésité, l’hypertension artérielle et le diabète de type 2 sont les deux facteurs de risque cardiovasculaire les plus répandus dans la population mondiale. Ceci est remarquable car les deux maladies sont responsables du nombre élevé d’événements cardiovasculaires et de décès dans le monde. Au cours des 30 dernières années, la prévalence de l’hypertension est tombée à un quart de la population mondiale, mais celle du diabète a continué d’augmenter de 4,7 à 8,5%, et une projection pour l’avenir montre une autre augmentation spectaculaire. Améliorer la sensibilisation, le traitement et le contrôle de ces maladies est un objectif majeur du système de santé mondial.
Malgré leur rôle unique de facteurs de risque cardiovasculaires indépendants, l’hypertension et le diabète de type 2 coexistent souvent chez le même patient. Cette coexistence multiplie le risque pour le patient de subir des événements cardiovasculaires aigus majeurs et accélère le développement d’une insuffisance cardiaque et rénale chronique. Les auteurs ont analysé la présence simultanée d’hypertension et de diabète de type 2 dans les pays occidentaux et au Japon. Il est apparu que 20% des patients hypertendus souffraient de diabète de type 2 et 50% des patients atteints de diabète de type 2 souffraient d’hypertension. Le fait d’avoir l’une des deux conditions augmente le risque de développer l’autre de 1,5 à 2,0 fois. Cependant, quelle condition se développe en premier, augmentant le risque de développer l’autre, reste incertaine.
Des études prospectives ont documenté une relation réciproque potentielle entre l’hypertension et le diabète de type 2 dans laquelle ils se provoquent mutuellement. Les patients hypertendus non diabétiques ont une prévalence élevée de prédiabète, et l’incidence du diabète de type 2 dans la population générale est élevée car les valeurs de la pression artérielle de base sont généralement élevées. Une méta-analyse de 30 études prospectives a confirmé que chaque augmentation de 20 mm Hg de la pression artérielle systolique augmentait le risque de nouvelle apparition de diabète de type 2 77%. D’autres études ont analysé les facteurs de risque de développer le diabète de type 2 chez les patients souffrant d’hypertension. Dans ces études, la glycémie à jeun, l’indice de masse corporelle et la classe de médicaments antihypertenseurs utilisés étaient des déterminants indépendants du diabète de type 2. Le diabète de type 2 peut également être un facteur de risque de développer une hypertension. Dans l’étude multiethnique sur l’athérosclérose, le diabète de type 2 de base, les taux élevés de glucose à jeun et les taux élevés d’insuline étaient des facteurs de risque indépendants d’hypertension. Bien que l’hypertension et les affections de diabète de type 2 s’influencent réciproquement, la nature de cette relation reste à définir.
L’hypertension et le diabète de type 2 partagent plusieurs mécanismes physiopathologiques qui justifient leur coexistence. La résistance à l’insuline, l’hyperinsulinémie, l’augmentation du stress oxydatif et l’inflammation chronique subclinique sont les mécanismes les plus étudiés. L’hyperinsulinémie est induite par la résistance à l’insuline et prédit le développement de l’hypertension chez les patients non diabétiques normotendus. L’hyperinsulinémie provoque un remodelage artériel et une raideur artérielle, augmente l’activité nerveuse sympathique, améliore le système rénine-angiotensine-aldostérone et stimule la réabsorption rénale du sodium. De plus, un stress oxydatif et une inflammation excessifs sont des déterminants de la dysfonction endothéliale, de la réactivité vasculaire altérée, de la résistance vasculaire périphérique accrue et du métabolisme anormal du glucose et des lipides. Tous les mécanismes conduisant à une augmentation de la pression artérielle et de la glycémie plasmatique en modifiant le métabolisme hémodynamique et glycolipidique. Cependant, ces mécanismes n’ont été documentés que dans des études expérimentales et observationnelles, limitant la pertinence des effets causaux. Les facteurs de confusion non mesurés, le biais de sélection et la causalité inverse rendent incertaine l’interaction causale entre l’hypertension et le diabète de type 2. Récemment, cependant, une analyse de randomisation mendélienne (RM) par Sun et al. Contribué à apporter une réponse.
L’analyse de randomisation mendélienne comprend des variables instrumentales dérivées de la caractérisation génétique des individus par des études d’association à l’échelle du génome. La variable est construite par les variantes de gènes (polymorphismes mononucléotidiques) qui sont des déterminants génétiques du facteur d’exposition. En raison de la distribution aléatoire des gènes à la conception individuelle, le tri des individus par variables génétiques devrait éliminer les facteurs de confusion. En fait, à l’instar d’un essai contrôlé randomisé, dans une analyse de randomisation mendélienne, le biais de sélection et le risque de causalité inverse sont atténués. Le biais pléiotrope est le risque qu’une variable instrumentale soit associée au résultat d’intérêt via d’autres voies indirectes ou à des traits en déséquilibre de liaison avec l’exposition d’intérêt. Plusieurs méthodes statistiques ont été développées pour prendre en compte la pléiotropie dans l’analyse randomisation mendélienne et ont été utilisées dans les travaux de Sun.
Sun et al. a effectué une analyse randomisation mendélienne bidirectionnelle en utilisant des centaines de polymorphismes mononucléotidiques corrélés à l’hypertension comme variable instrumentale pour prédire le diabète de type 2 et vice versa. Ils ont utilisé les données des études d’association à l’échelle du génome de la UK Biobank, qui comprend des génotypes de plus de 300 000 adultes. Les sujets inclus étaient des deux sexes, d’origine européenne et exempts de maladies cardiovasculaires. Ils ont découvert que le diabète de type 2 génétiquement prédisposé était lié à un risque accru d’hypertension de 7%. Le diabète de type 2 était associé à une augmentation de 0,67 mmHg de la pression artérielle systolique, mais il n’a pas affecté la pression artérielle diastolique. À l’inverse, l’hypertension génétiquement prédisposée ou les niveaux élevés de pression artérielle n’étaient pas liés au diabète de type 2. Les auteurs ont détecté une pléiotropie significative dans la relation entre l’hypertension et le développement du diabète de type 2.
la réduction de l’hyperglycémie peut prévenir l’hypertension
Cette analyse montre que le diabète est un facteur causal du développement de l’hypertension mais pas l’inverse. Par conséquent, la réduction de l’hyperglycémie pour prévenir l’hypertension pourrait être une cible, tandis que la réduction de la pression artérielle pour prévenir le diabète de type 2 ne le pourrait pas. Néanmoins, l’effet causal du diabète de type 2 sur le développement de l’hypertension est minuscule et, en tant que tel, non cliniquement pertinent. Dans les deux cas, le développement de diabète de type 2 ou d’hypertension, comme prédit par les variantes génétiques, ne justifie pas la forte association observée entre les deux conditions en soi. Différents facteurs causaux doivent être pris en compte dans le développement du diabète de type 2 chez les patients souffrant d’hypertension et vice versa. L’hyperinsulinémie, l’adiposité abdominale, l’inflammation et la classe des médicaments antihypertenseurs peuvent être plus pertinents que l’hypertension elle-même dans le développement du diabète de type 2. En revanche, l’hyperinsulinémie, la raideur artérielle, la dysfonction rénale et l’hyperglycémie peuvent contribuer à l’hypertension.
En conclusion, la présence de diabète de type 2 est un facteur causal dans le développement de l’hypertension. Bien que l’effet soit minuscule, le résultat est robuste et explique le développement de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2. La preuve est nulle lorsque la relation est inversée mais, dans les deux cas, nous sommes loin d’une explication causale complète. Nous devons rechercher des facteurs plus pertinents dans le réseau complexe de conditions interconnectées associées à l’hypertension et au diabète de type 2. Ce réseau complexe doit être démêlé pour identifier des voies spécifiques, et l’analyse randomisation mendélienne peut fournir un support valide pour l’identification de telles voies. Le but des futures études devrait identifier des cibles spécifiques ayant une pertinence causale pour prévenir le codéveloppement de l’hypertension et du diabète de type 2. L’hyperinsulinémie pourrait être un bon candidat.
Sources :
1)Roth GA, Huffman MD, Moran AE, Feigin V, Mensah GA, Naghavi M, et al. Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013. Circulation. 2015;132:1667–78.
2)Zhou B, Bentham J, Di Cesare M, Bixby H, Danaei G, Cowan MJ, et al. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet. 2017;389:37–55.
3)Lin J, Thompson TJ, Cheng YJ, Zhuo X, Zhang P, Gregg E, et al. Projection of the future diabetes burden in the United States through 2060. Popul Health Metr. 2018;16:9.
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