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vendredi, décembre 6, 2019
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Étude de cas : Un patient atteint de diabète de type 1 qui fait la transition vers le traitement par pompe à insuline en travaillant avec un diététiste de pratique avancée.

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diabète de type 1
diabète de type 1

Étude de cas : Un patient atteint de diabète de type 1 qui fait la transition vers le traitement par pompe à insuline en travaillant avec un diététiste de pratique avancée.

 

Dans cette étude « Américaine » vous allez apprendre comment Monsieur B.C a résolu ses problèmes d’hypoglycémie ,premièrement avec l’adoption du régime alimentaire et des injections d’insuline et finalement avec la pompe à insuline.vous allez voir comment il a pu améliorer son bilan sanguin à savoir: LDL,glycémie grâce à la pompe à insuline.

Les diététistes professionnels qui ont obtenu le titre de Board Certified-Advanced Diabetes Manager (BC-ADM) sont titulaires d’un master ou d’un doctorat dans un domaine clinique pertinent et possèdent au moins 500 heures d’expérience récente dans la gestion clinique des personnes atteintes de diabète.(1) Ils travaillent en milieu interne et externe, notamment en clinique spécialisée, dans des cabinets médicaux primaires ou en soins endocriniens, des hôpitaux, des cabinets privés, ou dans le diabète et des cliniques de soins de longue durée, et dans des cliniques de santé publique. Les diététistes de pratique avancée fournissent toutes les composantes des soins du diabète, y compris l’évaluation avancée (antécédents médicaux et examen physique), le diagnostic, la gestion médicale, l’éducation et la gestion globale des cas.

Le rôle des diététistes professionnels dans la prise en charge des cas et des maladies a été examiné dans un article récent (2) qui comprenait des entrevues avec trois diététistes qui travaillent comme gestionnaires de cas ou gestionnaires de maladies. Tous trois ont déclaré avoir éprouvé des difficultés dans la pratique et ont fait remarquer que la signification de la  » gestion de cas  » varie d’un établissement de soins de santé à l’autre. C’est également vrai pour les diététistes professionnels, BC-ADMs. Les diététistes de pratique avancée qui se spécialisent dans le diabète ont besoin d’une expertise en gestion de cas qui met l’accent sur les aptitudes à la communication, la connaissance des limites de votre propre discipline, la connaissance des interactions avec les autres professionnels de la santé et la connaissance du moment convenable pour faire appel à l’expertise des autres membres de l’équipe soignante en diabète.

La pratique clinique comprend l’évaluation et la collecte de données, le diagnostic et l’identification des problèmes, la planification et l’intervention. Dans de nombreux cas, les éducateurs en diabète qui sont diététistes et ceux qui sont infirmiers ont reçu une formation polyvalente pour jouer les mêmes rôles. Le premier à rencontrer un client s’occupe de son évaluation, et les cas sont discutés et les interventions planifiées lors des réunions hebdomadaires de l’équipe.

Évaluation et collecte de données

Pour les diététistes de pratique avancée, la première séance avec un client implique souvent une évaluation physique complète, et pas seulement un historique nutritionnel. Cela comprend un historique médical complet de tous les systèmes de l’organisme. L’examen physique axé sur le diabète, comme il font les cliniciens d’autres disciplines, comprend la mesure de la taille et du poids, le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), l’examen des points d’injection, l’évaluation de la technique d’injection et l’évaluation des pieds.

L’évaluation comprend également l’examen des médicaments que le client prend, l’évaluation de leur efficacité et de leurs effets secondaires, et la détermination de la nécessité d’un ajustement en fonction du mode de vie, de l’apport alimentaire et des objectifs de glycémie.

Lorsqu’on ajoute le comptage des glucides à la thérapie, les diététistes calculent les ratios glucides/insuline et enseignent aux clients comment utiliser le comptage des glucides au lieu d’une approche à échelle glissante de l’insuline. Les médicaments sont ajustés en fonction du mode de vie des clients jusqu’à ce que les objectifs de glycémie soient atteints.

La formation en résolution de problèmes thérapeutiques, en gestion de régime, en gestion de cas et en autogestion dispensée par les diététistes de pratique avancée dépasse le rôle traditionnel de la plupart des professionnels en diététique (3).

Diagnostic et identification des problèmes

Une étude de délimitation des rôles pour les infirmiers cliniciens spécialisés, les infirmiers praticiens, les diététistes professionnels et les pharmaciens autorisés ,(4) menée en 2000 par le Centre de formation des infirmiers américaines , a fait état de résultats égaux parmi les quatre groupes pour les compétences utilisées pour identifier la physiopathologie, analyser les tests diagnostiques et répertorier les problèmes. L’évaluation pour la thérapie nutritionnelle médicale comprend généralement l’évaluation de l’apport alimentaire, de l’état métabolique, du mode de vie et de l’état de préparation au changement. Pour les personnes diabétiques, la surveillance de la glycémie et la mesure de l’hémoglobine glycosylée ou A1c (A1C), des lipides, de la tension artérielle et de l’état rénal sont essentiels pour évaluer les résultats liés à la nutrition.

Le système de soins de santé de l’armée de l’air des États-Unis a effectué un essai pilote donnant des privilèges cliniques aux diététistes professionnels et évaluant leur jugement clinique en matière de soins nutritionnels aux patients. Un protocole a été approuvé et les diététistes ont été autorisés à commander et à interpréter certains tests de laboratoire externes de façon indépendante. Les jugements cliniques de niveau supérieur et les privilèges de laboratoire étaient liés à des certifications supplémentaires (5).

Le Programme de prévention du diabète (PPD) a également fourni aux diététistes une occasion unique de démontrer des rôles de pratique avancée.(6) Les diététistes ont agi à titre d’entraîneurs en matière de mode de vie, communiquant avec les participants au moins une fois par mois pour discuter des objectifs d’intervention. En tant que gestionnaires de cas, ils ont interviewé des bénévoles potentiels, évalué l’expérience passée en matière de perte de poids et prévu des évaluations trimestrielles des résultats et des examens hebdomadaires des progrès réalisés par chaque participant lors des réunions d’équipe. Au sein de la direction centrale du PPD, les diététistes ont agi à titre de coordonnateurs de programme et ont siégé à des comités d’étude nationaux sur le recrutement et le maintien en poste des participants, le contrôle de la qualité, l’utilisation des protocoles et les groupes consultatifs sur le mode de vie (7).

Les diététistes jouent maintenant un rôle clé dans l’application des résultats de la PPD et dans la défense des intérêts de la communauté pour réduire l’incidence de l’obésité et le fardeau des soins de santé liés au diabète de type 2. Cela comprend un rôle consultatif auprès des autres membres de l’équipe de soins de santé sur les questions relatives à la perte de poids et à la réduction des facteurs de risque.

Planification et intervention:

Les diététistes professionnels de pratique avancée offrent des services complets de soins aux patients diabétiques, y compris l’identification des objectifs et des résultats attendus des patients, le choix de traitements non pharmacologiques et pharmacologiques et l’élaboration de plans de soins intégrés. Les problèmes discutés avec les patients vont des complications aiguës et chroniques du diabète aux affections comorbides , en passant par d’autres affections, les interventions préventives et l’éducation à l’autogestion. Les diététistes professionnels de la pratique avancée examinent également les ressources en soins de santé des patients et commandent des tests de laboratoire si les sources de référence ne fournissent pas d’information. Ils offrent des services de conseils de soutien et orientent les patients vers des spécialistes au besoin. De plus, ils fournissent un rapport complet de leurs résultats et de tout changement de régime et des recommandations qu’ils font aux cliniciens référents après chaque visite.

Ces activités et responsabilités vont au-delà du champ d’application et des normes de pratique des Diététistes du Canada et des Diététistes du Canada.(8) Elles seront incluses dans le document sur le champ d’application des Diététistes du Canada, BC-ADM qui est en cours d’élaboration par le groupe de pratique de l’éducation et des soins du diabète de l’association diététique d’Amérique.

L’étude de cas suivante illustre le rôle clinique des diététistes de pratique avancée dans le domaine du diabète.

Présentation de cas :

B.C. est un homme blanc de 51 ans qui a reçu un diagnostic de diabète de type 1 il y a 21 ans. Il croit que son diabète a été assez bien contrôlé au cours des 20 dernières années et que ses besoins en insuline ont augmenté. Il s’est récemment remarié et sa femme l’aide maintenant à prendre soin de son diabète.

Son endocrinologue l’a envoyé au diététiste professionnel pour une visite urgente parce qu’il y a quatre jours, il a eu un épisode hypoglycémique nécessitant un traitement à la salle d’urgence. Il est venu voir le diététiste parce que son médecin et sa femme ont insisté pour qu’il le fasse.

B.C a des problèmes chroniques d’hypoglycémie asymptomatique. Sa dernière visite chez le médecin était il y a 3-4 semaines, lorsque des zones d’hypertrophie ont été découvertes. Son endocrinologue lui a demandé de changer ses sites d’injection de la cuisse à l’abdomen après l’incident aux urgences.

Il ne pense pas avoir besoin d’éducation sur le diabète, mais il aimerait l’aide à perdre 10 lb ,son indice de masse corporelle est de 25 kg/m2.

Ses médicaments comprennent la pravastatine (Pravacol), 10 mg par jour ; l’insuline NPH, 34 unités le matin et 13 unités au coucher ; et l’insuline ordinaire au déjeuner et au dîner selon un algorithme à échelle mobile. Il prend également de l’insuline lispro (Humalog) au besoin pour corriger l’hyperglycémie.

Avant sa visite à l’urgence, C.B. ne surveillait sa glycémie que de façon minimale, en faisant des tests à jeun et parfois avant le dîner, mais sans tenir de dossiers. Depuis sa grave hypoglycémie il y a 4 jours, il a commencé à vérifier sa glycémie quatre fois par jour, avant les repas et au coucher.

Résultats de laboratoire :

Les plus récents résultats d’analyses de laboratoire de la C.-B. sont les suivants :

A1C : 8,3 % (normale 4,2-5,9 %)

Panneau lipidique

    – Cholestérol total : 207 mg/dl (normal : 100-200 mg/dl)

    – Cholestérol HDL : 46 mg/dl (normale : 35-65 mg/dl)

    – Cholestérol LDL : 132 mg/dl (normal : <100 mg/dl)

    – Triglycérides : 144 mg/dl (normale : <150 mg/dl)

Créatinine : 0,9 mg/dl (normale : 0,5-1,4 mg/dl)

Microalbumine : 4 μg (normale : 0-29 μg)

Discussion :

Lors de sa première visite au Diététiste professionnel pour la gestion de crise de l’hypoglycémie asymptomatique, elle a examiné ses sites d’injection et lui a demandé s’il avait fait les changements recommandés par son clinicien. Elle a examiné sa technique d’injection, ses antécédents alimentaires, l’incidence de l’hypoglycémie et ses méthodes de traitement de l’hypoglycémie. Elle a discuté avec C.B des moyens pour réduire les risques d’hypoglycémie, y compris les choix alimentaires, le moment de l’administration de l’insuline et les variations d’absorption à différents points d’injection.

Le diététiste professionnel a renforcé l’instruction de son clinicien d’éviter les anciens sites d’injection et il a rajouté une nouvelle recommandation pour réduire les doses d’insuline en raison d’une meilleure absorption dans ces nouveaux sites.

C.B vérifiait maintenant sa glycémie et enregistrait les résultats dans un appareil électronique portatif qui pouvait être téléchargé, envoyé par courriel ou par télécopieur, mais il n’enregistrait pas ses choix alimentaires. Le diététicien lui a demandé de conserver des registres alimentaires et a commencé son éducation sur le calcul des glucides. Une visite de suivi était prévue une semaine plus tard.

Lors de la deuxième visite, la glycémie de C.B au milieu de l’après-midi était <70 mg/dl. Il n’a pas répondu au traitement avec 15 g de glucides à partir de 4 oz de soda ordinaire. Sa glycémie a continué à baisser, mesurant 47 mg/dl 15 minutes plus tard. Il a bu encore 8 onces de soda, et sa glycémie a augmenté à 63 mg/dl 1 heure plus tard. Il a ensuite bu 8 autres onces de soda et mangé un sandwich avant de quitter le bureau du diététiste. Il a appelé une heure plus tard pour signaler que sa glycémie avait finalement atteint 96 mg/dl.

Les dossiers de C.B montrent une tendance à l’hypoglycémie en milieu d’après-midi. Il était prêt à ajouter une dose de lispro au déjeuner à son régime, alors le diététiste professionnel a recommandé de réduire son NPH du matin pour prévenir les dépressions plus tard dans la journée.

Le diététiste professionnel a également calculé les ratios d’insuline et de glucides pour la correction de la glycémie et la couverture d’insuline liée aux repas en utilisant la « règle 1500 » et la « règle 500 ».

La règle de 1500 est une formule communément acceptée pour estimer la baisse de la glycémie d’une personne par unité d’insuline à action rapide. Cette valeur est appelée « facteur de sensibilité à l’insuline » (FSI) ou « facteur de correction ». Pour utiliser la règle de 1500, il faut d’abord déterminer la dose quotidienne totale (DQT) de toute l’insuline à action rapide et à action prolongée. Divisez ensuite 1500 par le DQT pour trouver l’FSI (le nombre de mg/dl qu’une unité d’insuline à action rapide fera baisser le taux de glycémie). Le DQT moyen de C.B était de 41 unités. Par conséquent, son FSI estimé était de 37 mg/dl pour 1 unité d’insuline. Le Diététiste professionnel a arrondi ce chiffre à 40 mg/dl par prudence, étant donné ses antécédents d’hypoglycémie.

La règle de 500 est une formule de calcul du rapport insuline/glucides. Pour utiliser la règle de 500, divisez 500 par le DQT. Pour C.B, le rapport insuline/glucides a été calculé à 1:12 (1 unité d’insuline pour couvrir chaque 12 g de glucides), mais encore une fois, il a été arrondi à 1:14 pour la sécurité. Par la suite, son rapport glucidique a été ajusté à 1:10 en fonction des résultats de la surveillance de la glycémie avant et 2 heures après les repas.

Le diététiste professionnel a enseigné à  C.B comment utiliser le rapport insuline/glucides au lieu de son échelle mobile pour ajuster son insuline et lui a demandé d’essayer de suivre les nouvelles recommandations. Avec l’accord de son endocrinologue, elle a réduit ses doses de NPH à 34 unités et ajouté une dose de lispro à l’heure du déjeuner, la dose doit être basée sur la quantité de glucides dans le repas et son taux de glycémie avant le repas.

Le diététiste professionnel a demandé à  C.B de revenir dans une semaine pour une évaluation et un examen de son nouveau régime. Cependant, 3 jours plus tard, il est revenu après avoir eu un autre épisode grave d’hypoglycémie.

Au cours de ces premières visites, une bonne relation s’est établie entre C.B et le diététiste. B.C a appris que son jugement sur la façon dont l’hypoglycémie et l’hyperglycémie se sentaient était souvent inexact et l’a amené à faire des ajustements d’ insuline qui ont contribué à ses problèmes d’hypoglycémie. En améliorant la compréhension de C.B des doses d’insuline et des réponses glycémiques , le diététiste professionnel espérait l’aider à devenir plus compétent dans l’ajustement des doses d’insuline. Pour l’instant, cependant, il était toujours à risque d’hypoglycémie asymptomatique. Il avait récemment prescrit une ordonnance pour du glucagon, mais le diététiste professionnel devait revoir et encourager son utilisation appropriée. Elle a également fourni de la documentation pour aider sa femme au cas où elle aurait besoin d’administrer du glucagon pour lui.

Lors de cette troisième visite, le diététiste professionnel a réduit la dose matinale de NPH de C.B à 22 unités en raison de sa chute rapide de la glycémie entre midi et 13 h. Cette réduction a finalement éliminé la baisse de la glycémie en milieu d’après midi.

C.B avait commencé à utiliser le comptage des glucides pour prendre ses décisions au sujet des doses d’insuline à l’heure du dîner. Il aimait compter les glucides parce que cela lui donnait une raison plus viable de mesurer sa glycémie fréquemment. Au fil des années, la glycémie de C.B est devenue de plus en plus difficile à contrôler. Il avait cessé de vérifier sa glycémie parce qu’il se sentait incapable d’améliorer la situation une fois qu’il avait l’information. Au début des années 1990, son endocrinologue l’avait initié à l’auto-ajustement des doses d’insuline à l’aide du système d’échange, mais il a constaté qu’il était toujours « à la poursuite de sa glycémie ». Le comptage des glucides a tout changé. Il savait maintenant quoi faire pour améliorer sa glycémie, ce qui lui a permis de se sentir davantage responsable de son diabète.

Malgré tout, bien que le comptage des glucides ait conduit à des tests plus fréquents et à un meilleur contrôle de la glycémie que son ancienne échelle mobile, il n’était pas parfait. À la maison, il maîtrisait cette technique, mais il mangeait beaucoup ses repas au restaurant, où le comptage des glucides était plus difficile.

C.B avait de la difficulté à transporter différents types d’insuline. Cela et son mode de vie ont suggéré la nécessité de changer ses multiples injections quotidiennes d’insuline régulière à l’insuline lispro. Il a continué à vérifier sa glycémie avant et 2 heures après les repas. Son rapport insuline/glucides de 1:10 g et son FSI de 1:40 mg/dl lui ont permis de respecter son objectif d’une augmentation de la glycémie de 30 mg/dl au maximum 2 heures après les repas. Il a continué d’être asymptomatique d’hypoglycémie, mais des baisses sont survenus moins fréquemment. Le nouveau but de la thérapie était de récupérer ses symptômes d’hypoglycémie à un niveau plus normal d’environ 70 mg/dl. Une autre visite était prévue deux semaines plus tard.

Entre les visites au diététiste professionnel, BC-ADM, son clinicien a identifié des problèmes avec le moment de son pic d’insuline à action prolongée, ce qui a entraîné des baisses nocturnes précoces. En se basant sur l’expérience clinique de clinicien qui a démontré un pic légèrement plus lisse, elle a changé l’unité d’insuline à action prolongée de la C.-B. de NPH à l’unité lente.

Lors de la visite suivante de C.B, lui et le diététiste ont révisé ses doses d’insuline de 22 unités de lente le matin et de 11 unités de lente le soir. Son DQT, y compris le lispro avant le repas, est maintenant en moyenne de 49 unités. Sa glycémie moyenne était de 130 mg/dl à jeun, 100 mg/dl en milieu d’après-midi, 127 mg/dl avant le dîner et 200 mg/dl au coucher.

Les niveaux au coucher étaient plus élevés en raison des repas tardifs, de la teneur en matières grasses des repas au restaurant, de ses choix d’aliments à base de viande et de son inexpérience à compter les glucides dans les aliments préparés. Le diététiste a suggéré de mélanger l’insuline ordinaire et l’insuline lispro pour essayer d’obtenir une glycémie moyenne au coucher de 140 mg/dl. En mélangeant sa dose calculée à un tiers de la dose régulière et aux deux tiers de la dose lispro, il obtiendrait une couverture qui durerait un peu plus longtemps que celle du lispro pour couvrir les aliments plus gras qui ont pris plus de temps à digérer. En même temps, le diététiste a encouragé B.C à choisir des aliments faibles en gras pour aider à réduire son cholestérol LDL et à perdre du poids. C.B avait maintenant intérêt à tenir des registres alimentaires exacts pour l’aider à évaluer l’exactitude de son calcul des doses d’insuline.

C.B et le diététiste professionnel ont également examiné ses décisions concernant le traitement des baisses de la glycémie. Lors de sa première rencontre,C.B mangeait tout et n’importe quoi lorsqu’il souffrait d’hypoglycémie, ce qui entraînait souvent une glycémie >400 mg/dl. Maintenant,il utilisait de façon appropriée 15 à 30 g de glucose à action rapide – habituellement 4 à 8 oz de jus d’orange. Il a basé cette quantité sur sa glycémie, s’attendant à une augmentation d’environ 40 mg/dl en 30 minutes à partir de 10 g de glucides. Il vérifiait son taux de glucose avant le traitement lorsque c’était possible et toujours vérifié 15 à 30 minutes après le traitement pour évaluer les résultats. Une fois que son taux de glucose atteint 80 mg/dl ou plus, il mangeait soit un repas, soit 15 g de glucides par heure pour prévenir une récidive de l’hypoglycémie jusqu’à son prochain repas.

En terminant son évaluation au cours des prochaines rencontres avec B.C, le diététiste a identifié un problème de dysfonction érectile. Elle a prévenu son médecin et l’a envoyé chez un urologue. Finalement, l’urologue a diagnostiqué une diminution du débit sanguin et il a prescrit sildénafil (Viagra) à B.C .

C.B voulait reprendre l’exercice pour l’aider dans ses efforts de perte de poids. Comme l’exercice améliore la sensibilité à l’insuline et peut réduire considérablement la glycémie, le diététiste a enseigné à C.B comment réduire ses doses d’insuline de 25 à 50 % pour l’activité physique planifiée afin de réduire davantage ses risques d’hypoglycémie. Il a appris à transporter son glucomètre, ses liquides et ses glucides pendant et après l’exercice. Son objectif de glycémie avant l’exercice était fixé à 150 mg/dl. Le diététiste a demandé à C.B de vérifier de nouveau sa glycémie après l’exercice et de manger des aliments riches en glucides si elle était <100 mg/dl.

Elle a également donné des instructions pour des exercices non planifiés. Il aurait besoin de glucides supplémentaires en fonction de sa glycémie avant l’exercice, de son expérience antérieure avec un exercice similaire et du moment de l’exercice. Des suivis de formation ont été prévus auprès de diététiste un mois plus tard et tous les trois mois par la suite.

Lors de son prochain examen annuel de la vue, C.B a découvert qu’il avait une rétinopathie de fond. Il a également déclaré avoir l’impression que son schéma d’injection quotidien était devenu trop compliqué. Se sentant toujours limité dans sa capacité à contrôler son diabète et cherchant une alternative aux injections d’insuline, il voulait discuter de la thérapie par perfusion sous-cutanée d’insuline continue (thérapie par pompe à insuline).

transition vers le traitement par pompe à insuline

Lui, son endocrinologue et son diététiste ont discuté des avantages et des inconvénients de la thérapie par pompe à insuline et de la façon dont elle pourrait affecter sa situation actuelle. Ils ont examiné les pompes à insuline disponibles et se sont mis d’accord sur ceux qui répondraient le mieux à ses besoins. L’équipement a été commandé et une séance de formation a été planifiée avec le diététiste (un formateur certifié en pompe ) en un mois.

C.B a commencé à utiliser une pompe à insuline deux ans après sa première visite chez le diététiste. Son rapport insuline/glucides a été ajusté en fonction de son nouveau régime thérapeutique, et une nouvelle FSI a été calculée pour l’aider à réduire son taux de glycémie élevé. Son endocrinologue a fixé le taux d’insuline basale à 0,3 unité/heure pour commencer à minuit et à 0,5 unité/heure pour commencer à 03 h00 du matin. Cette administration plus naturelle d’insuline en fonction du rythme et du mode de vie du corps de B.C lui a encore amélioré son contrôle du diabète.

Une semaine après le début du traitement par pompe, la C.-B. a appelé le diététiste pour lui signaler la présence de cétones urinaires importantes et une glycémie de 317 mg/dl. Son endocrinologue avait modifié son débit basal, mais il voulait rencontrer le diététiste pour examiner ses sites, l’insertion des sets, les techniques de dépannage et les questions connexes. En travaillant ensemble, ils ont finalement découvert que les problèmes avec ses pompes nécessitaient l’utilisation d’un ensemble d’aiguilles courbes pour résoudre les problèmes d’absorption.

La relation de C.B avec son endocrinologue et diététiste était harmonieuse. Il a rencontré le diététiste lorsque son clinicien n’était pas disponible ou lorsqu’il avait besoin de plus de temps pour régler ses problèmes.

C.B a rencontré le diététiste 15 fois en 3 ans. Finalement, il a récupéré les symptômes de l’hypoglycémie lorsque son taux de glycémie était de 70 mg/dl. Après 6 mois de réunions d’éducation, ses valeurs de laboratoire avaient atteint les objectifs fixés. Plus récemment, son taux de cholestérol LDL était <100 mg/dl, ses résultats A1C étaient <7%, ses symptômes d’hypoglycémie étaient maintenus à un niveau de glycémie de 70 mg/dl et sa glycémie avait été stabilisée à l’aide des fonctions à ondes carrées et à ondes doubles de sa pompe à insuline.

B.C a appris à atteindre les objectifs recommandés et à prendre en charge son diabète avec l’aide de son équipe de soins : endocrinologue, cardiologue, ophtalmologiste, podologue, urologue et diététicien de pratique avancée.

quelle méthode vous préférez pour remédier au problème de diabète :le régime alimentaire ou la pompe à insuline ? vous me laissez vos suggestions s’il vous plait en écrivant un commentaire .

sources :

1-Daly A, Kulkarni K, Boucher J: The new credential: advanced diabetes management. J Am Diet Assoc101:940–943, 2001

2-Peregrin T: Case management positions offer rewarding educational opportunities for registered dietitians. J Am Diet Assoc 102:473–474, 2002

3-American Dietetic Association: Scope of practice for qualified professionals in diabetes care and education. J Am Diet Assoc 95:607–608, 1995

4-American Nurses Credentialing Center: Executive Summary of Role Delineation Study, May 2002

5-Myers E, Barnhill G, Bryk J: Clinical privileges: missing piece of the puzzle for clinical standards that elevate responsibilities and salaries, for registered dietitians. J Am Diet Assoc 102:123–132, 2002

6-The DPP Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393–403, 2002

7-Wylie-Rosett J, Delahanty L: An integral role of the dietitian: implications of the Diabetes Prevention Program. J Am Diet Assoc 102:1065–1068, 2002

8-Diabetes Care and Education Practice Group: Scope of practice for qualified dietetics professionals in diabetes care and education. J Am Diet Assoc 100:1205–1207, 2000