Cette transcription a été modifiée pour plus de clarté.
Aujourd’hui, je vais continuer mon aperçu des normes 2020 de l’Association Américaine du Diabète (AAD) en matière de soins médicaux pour le diabète.
L’objectif des diabétologues en 2020 concernant le traitement de diabète de type 2
Les diabétologues en 2020 envisagent désormais deux choses: la gestion glycémique, bien sûr, mais aussi la réduction des risques cardiovasculaires. Comme tout le monde le sait maintenant, nos médicaments contre le diabète font deux choses: ils abaissent le taux de glucose et réduisent le risque d’événements cardiovasculaires, d’insuffisance cardiaque et de progression vers une maladie rénale chronique (MRC). Le monde de la cardiologie et le monde du diabète se rapprochent donc.
L’importance de l’agoniste du recepteur GLP-1 et l’inhibiteur de SGLT2:
Les cardiologues ont modifié leurs lignes directrices, jetant essentiellement de la metformine et utilisant à la place des agonistes des récepteurs GLP-1 et des inhibiteurs de SGLT2 comme traitement de première intention chez les patients qui présentent d’autres caractéristiques à haut risque telles que la maladie rénale chronique (MRC) , les maladies cardiovasculaires athérosclérotiques (MCA) ou l’insuffisance cardiaque. L’Association Américaine de Diabète reste fidèle à la metformine comme traitement de première intention pour les patients atteints de diabète de type 2, mais ils disent également que si un patient présente ces caractéristiques à haut risque (MCA, MRC ou insuffisance cardiaque), ne vous embêtez pas à regarder l’A1c ; aller de l’avant et également les démarrer sur un agoniste du récepteur GLP-1 ou un inhibiteur de SGLT2.
Ce n’est donc pas une approche de traitement par étapes. Si un patient correspond à ces catégories, vous devez le commencer par deux thérapies: la metformine plus un médicament pour aider son risque cardiovasculaire. Voilà un nouveau concept. Nous ne sortons pas pour dire de commencer par une bithérapie, mais c’est essentiellement ce que nous voulons dire.
Que se passe-t-il si un patient a un A1c de 6,8% et a une MCA? Dois-je les mettre sur la metformine et en même temps ajouter un agoniste des récepteurs GLP-1? Je ne donnerai peut-être pas à cette personne de la metformine, même si c’est mon avis, pas ce que l’Association Américaine de Diabète (AAD) dit dans ces lignes directrices. Vous devez suivre ces directives et faire preuve de bon sens. Je crois que si vous avez un patient atteint de MCA, MRC ou d’insuffisance cardiaque, ou qui présente un risque élevé, votre objectif est de faire prendre à cette personne un médicament qui empêche d’autres dommages et qui diminue le risque de MCA ou des autres. C’est important.
L’A1c reste toujours important :
Maintenant, la glycémie est importante. Beaucoup de patients que vous allez traiter auront un A1c plus élevé au moment du diagnostic, et vous voudrez les mettre sous metformine pour abaisser leur taux de glucose. Mais encore une fois, chez les patients qui sont dans cette catégorie à risque cardiovasculaire, vous devrez ajouter un autre agent immédiatement, alors que vous n’ajouteriez pas nécessairement un deuxième agent chez les patients atteints de glycémie seuls.
Certains cardiologues avec qui j’ai parlé disent: “Nous ne nous soucions pas vraiment de la glycémie. Pourquoi l’A1c est-il important?” L’A1c est très important pour un patient car un A1c plus élevé est associé à un risque accru de complications microvasculaires. Et je peux vous dire que mes patients ne veulent pas de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie douloureuse. La plupart des gens que je connais, y compris les médecins, ne veulent pas avoir un A1c de 9% s’ils peuvent avoir un A1c inférieur à 7%. Donc, la glycémie est importante. Nous devons utiliser des médicaments pour améliorer ces résultats, mais nous voulons également utiliser des médicaments qui réduisent le risque cardiovasculaire.
Lorsque les patients ont besoin d’un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou d’un inhibiteur du SGLT2, vous devez vous demander: s’agit-il d’un patient chez lequel les maladies cardiovasculaires athérosclérotiques prédominent ou s’agit-il d’un patient chez qui l’insuffisance cardiaque et / ou MRC prédominent?
Pour les patients qui ont eu un événement de maladie cardiaque athérosclérotiques (MCA) connu ou un indicateur de risque élevé de maladie cardiaque athérosclérotiques(MCA) – ils ont 55 ans ou plus avec une sténose coronarienne, carotide ou des membres inférieurs supérieure à 50%, ou une hypertrophie ventriculaire gauche – ils devraient être démarré de préférence sur un agoniste des récepteurs du GLP-1 avec un bénéfice de maladie cardiaque prouvé sur l’étiquette.
Pour les patients de cette catégorie d’insuffisance cardiaque / maladie rénale chronique(MRC), en particulier s’ils ont une fraction d’éjection ventriculaire gauche <45% ou s’ils ont une maladie rénale chronique (MRC) (définie comme un taux de filtration glomérulaire estimé [TFGE] de 30 à 60 ml / min / 1,73 m2 ou un le rapport albumine-créatinine urinaire> 30, et en particulier ceux qui ont un rapport albumine-créatinine urinaire> 300), utilisent un inhibiteur de SGLT2, pour lequel il existe des preuves d’amélioration de l’insuffisance cardiaque ou de de la maladie rénale chronique (MRC) dans les essais de résultats cardiovasculaires.
Nous savons qu’il y aura des raisons pour lesquelles les patients ne peuvent pas nécessairement prendre le médicament que vous souhaitez qu’ils prennent. Par exemple, les patients qui ont un taux de filtration glomérulaire estimé (TFGE) significativement réduit peuvent ne pas être en mesure d’utiliser un inhibiteur de SGLT2. Dans ce cas, vous utiliseriez un agoniste du récepteur GLP-1. Vous pouvez également parcourir l’algorithme et combiner les deux médicaments. C’est essentiellement le cadre que nous utilisons pour réfléchir à cela, en termes d’agent à utiliser et comment choisir parmi eux.
sources:
Anne L. Peters, MD, is a professor of medicine at the University of Southern California (USC) Keck School of Medicine and director of the USC clinical diabetes programs.
www.medscape.com